Käkbenet - infektioner och degenerativa förändringar

Käkbenet är speciellt genom att det i benmärgen finns sensoriska nervfibrer som inte uppträder i andra ben. Käkarna påverkas av den femte hjärnnerven (Nervus Trigeminus). Den grenar sig i tre grenar till käkar, örat samt ögat och området kring tinningen.

Därför kan smärta från tandområden också ge symtom på andra ställen utefter nervens utbredning. Smärtan kan orsakas av gifter från mikroorganismer, trauma på grund av ökat tryck i vävnaden och inflammatoriska substanser som också kan förstöra myelinskidor runt nerven.

Bilden visar den tredelade ansiktsnerven som kommer ut ovanför örat och grenar sig i tre delar (den så kallade trillingnerven eller trigeminusnerven). Nedre delen går till underkäken, mellandelen till överkäken och näsan och övre delen till ögonen. Nerven grenar sig till samtliga tänder. (Bild Slideshare)

Smärtorna kan vara mycket intensiva och kraftigt huggande, men kan också ge dovt molande värk. Ofta följer smärtorna nervens utbredning. Kompetens saknas ofta för att upptäcka orsakerna till trigeminusneuralgi i vården, men inflammatoriska processer i käkbenet kan vara en av flera faktorer som bör undersökas.

Smärtfri efter borttagning av infektioner/inflammationer
Käkbenet kan invaderas av bakterier från exempelvis infekterat tandkött, från rotfyllda tänder eller från oläkta tandextraktioner. Ofta uppstår då en inflammation. Blodproppar kan bildas i käkbenets små blodkärl som gör att genomströmningen av blodet stoppas. Mikroskopbilder visar också att fettceller bildas i det inflammerade området. Även de täpper till blodkärl och försämrar blodcirkulation. Vävnaden blir syrefattig och kroppens immunförsvar och läkningsförmåga försämras.

Vanliga röntgenbilder visar sällan något som tyder på infektioner/inflammationer i käkbenet. Svenska läkare och tandläkare anser därför att t.ex. trigeminusneuralgi och TMD (Temporomandibular Dysfunktion) är obotliga och behandlingen går främst ut på att lära sig leva med smärtorna. Tittar man däremot in i käkbenet finns där ofta fettbildning och andra tecken på degeneration av vävnaderna.

Tandhälsoförbundet (Tf) har medlemmar vars smärtor försvunnit efter borttagning av patologiskt käkben. Bättre diagnosmetoder behövs dock. Förändringar i käkbenet är som sagt svåra och ibland omöjliga att upptäcka på vanlig tandläkarröntgen och det är inte alltid man ser något på 3D-röntgen heller.

Med en speciell apparat kallad CaviTAU kan man dock, genom att skicka ultraljud genom käkarna, mäta defekter inuti käkbenet. Mätverktyget finns så vitt vi vet inte hos någon svensk klinik, men används av tandläkare bland annat i Tyskland.

Diagnostisering av inflammationer och andra defekter i käkbenet kräver att vårdgivaren har kunskap om att sådant finns och förstår både vad patienten berättar och vad som kan skymta fram i röntgenbilderna. Mycket få svenska tandläkare har i dag den kompetensen. Därför är det svårt att hitta tandläkare som kan hjälpa till med diagnos och behandling även om man själv misstänker att besvären orsakas av problem i käkbenet. Tf kan dock ge viss vägledning hur man går vidare.

Socialstyrelsens nya riktlinjerna för tandvården nämner över huvud taget inte möjligheten av infektioner eller inflammationer i käkbenet eller att dessa kan orsaka mycket allvarliga smärtupplevelser. En av flera anledningar är just svårigheterna att diagnostisera infektioner, inflammationer eller död vävnad i käkbenets märg.

Kompetensutveckling och forskning behövs inom området för att patienter med käksmärtor ska kunna få den hjälp som i dag är möjlig. Flera av Tf:s medlemmar har sluppit kraftig smärta efter att de hittat tandläkare som rensat bort infektioner och/eller inflammationer inuti käkbenet. (Se mer här)

Syns sällan på vanlig röntgen
Vanlig tvådimensionell slätröntgen kan visa vissa onormala strukturer som exempelvis linjer efter en borttagen tand. Sådana strukturer tyder på kvarvarande degenerativa tillstånd. Dock finns kompetensbrist inom området och därför kan man inte vara säker på att ens specialisttandläkare eller käkkirurger förstår vad dessa strukturer betyder.

Till höger syns strukturen efter en borttagen tand, vilket tyder på dålig läkning. Patienten hade smärtor och begynnande organsvikt. Läkaren hittade inget fel, men patienten tillfrisknade så snart infektionen avlägsnats. (Foto Irene Brednert Jonsson)

Panoramaröntgen visar en översikt över hela käkpartiet och även i dessa bilder kan man se onormala strukturer som kan tyda på infektioner. 3-D röntgen ger en tredimentionell bild och tandläkaren kan då studera olika skikt i tanden. Sådan röntgen har bättre förutsättningar att upptäcka hålrum och eventuella inflammationer inuti käkbenet. Men inte ens den tredimentionella röntgenmetoden ger alltid rätt svar. Se mer artikel i Tf-bladet om olika röntgenmetoder.

Svårigheterna att diagnostisera och hitta defekter i käkbenet är en av flera orsaker till att svenska tandläkare sällan förstår denna problematik.

Diagnostisera förändringar i käkbenet
Tandläkarens viktigaste verktyg för att upptäcka patologiska förändringar inuti käkbenet är patientens egen berättelse. Ofta upplevs smärta i käkbenet, men inte alltid. Viktigt är att berätta för tandläkaren om man haft något trauma mot tanden och/eller huvudet, om symtom uppträtt vid rotfyllningar eller tidigare extraktioner.

Om osäkerhet råder kan tandläkaren ta en biopsi (vävnadsprov). Detta är ett mindre operativt ingrepp. Få laboratorier analyserar sådana biopsier. Ett av dem finns i USA i Morgantown och heter WVUDental.

Diagnoser som kan ställas är olika former av ischemisk bensjukdom och för detta finns flera ICD-koder. Det handlar alltså om patologiska förändringar i benmärgen och det skapas en inflammation och fettbildning. I det inflammatoriska området finns gott om cytokiner och särskilt av RANTES/CCL5. Ibland syns också små blodproppar eller fettklumpar i de fina kärlen, vilket tyder på att syretillförseln strypts.

Så här kan ischemiskt och inflammerat käkben se ut i mikroskop. Stora fettceller bildas liksom blodproppar som täpper till blodkärlen och skapar syrefria områden utan blodtillförsel. (Foto Jerry Bouguot)

Om benet inte är friskt bör den patologiska märgen avlägsnas. Ett kirurgiskt ingrepp utförs varvid man lyfter på slemhinnan och borrar ett litet fönster i det kompakta benet och därefter avlägsnas den sjuka benmärgen.

Den kan vara av skiftande struktur allt från fettklumpar, missfärgade småflisor, små hålrum (kavitationer) och ofta finns där mörkt fettrikt blod.

Fotot till vänster visar sjuk benmärg som mörknat. Det till höger visar frisk benmärg.
Foto Jerry Bouquot.

CavitatTAU har nämnts ovan och metoden bygger på ultraljudsmätningar och som visar förändringar i käkbenet. Den har utvecklats av den tyska tandläkaren Johann Lechner, men används så vitt vi vet inte i svensk tandvård. Apparaten mäter vad som skickas in och vad som kommer ut efter att ultraljudet gått igenom käkbenet och mätvärdena analyseras digitalt. På bildskärmen syns resultatet med olika färger. Mycket rött tyder på infektioner. Därmed kan man lokalisera infektionen utan att öppna käkbenet.

Johann Lechner har också forskat om cytokinen RANTES, som ökar vid infektioner och som finns i särskilt höga nivåer i käkbenet. I områden där han med ultraljudsapparaten kan upptäcka inflammationer i käkbenet har han också funnit förhöjda nivåer av RANTES. De senare är en form av cytokiner som ska finnas i tidigt stadium av inflammationer för att aktivera immunförsvaret.

Lechner använder sig således av flera kriterier för att fastställa infektioner inuti käkbenet och har behandlat patienter med kroniska besvär med stor framgång.

Eventuellt kan också bakterieprover tas och skickas för analys och det gäller särskilt rotfyllda tänder. Ofta finns där en blandflora av bakterier, svampar och virus varav en del är patogena. Så snart den rotfyllda tanden är borttagen och området där tanden suttit rengjort så brukar bakterierna försvinna. Dock kan det vara bra att både använda ozon och PRF för att minska risken för bakslag, som t.ex. små hålrum i käkbenet som senare kan inflammeras.

En del blir bättre efter årtionden av oförklarliga symtom efter att de rensat sina käkben. Se fallbeskrivningar på Tf:s hemsidan under rubriken "Min historia". Viktigt är att svensk tandvård höjer kompetensen inom området för att kunna upptäcka defekter i käkbenet som kan orsaka sjukdom. Svenska patienter ska inte behöva lida om det finns möjlighet till behandling.

Forskning finns, men mer behövs
Även om evidens inte finns så finns relativt mycket forskning om inflammationer och syrebrist i käkbenet och vilka behandlingar som hjälpt patienter att återfå hälsan. För att evidens ska kunna skapas måste ett större antal behandlingar ske under kontrollerade former och sådana försök bör snarast påbörjas.

Inte mer än högst 30 procent av Socialstyrelsens rekommendationer gällande de nationella riktlinjerna för tandvården bygger på evidens. Att evidens saknas är alltså inget argument att hindra framgångsrik behandling.

Två forskare har särskilt utmärkt sig inom området under de senaste decennierna. Den ena är Jerry Bouquot från USA som analyserat mängder av biopsier bland annat från den svenska tandläkaren Irene Brednert-Jonsson. Flera av Jerry Bouquots föredrag finns på nätet i form av youtubefilmer (googla på Jerry Bouquot dentist).

Den andra är Johann Lechner verksam i Munchen i Tyskland som både forskat om cytokinen RANTES och som bidragit till att apparaten CaviTAU tagits fram, vilken med ultraljud kan påvisa käkbensförändringar. Han har också gjort en youtubefilm som visar hur "fettdroppar" väller ut från ett infekterat käkben när han öppnar det. För att se filmen måste man verifiera sin ålder. Mer information finns på hans hemsida.

Mer forskning behövs dock om diagnostik, behandling och orsakerna till infektioner inuti käkbenet, så kallad ischemisk osteonekros eller osteomyelit. Båda tillstånden är mer kända inom medicinen då andra ben än käkbenet kan drabbas ändå nonchaleras problemen av tandläkare.

Kroniska infektioner påverkar precis som akuta infektioner kroppens immunförsvar och gör den sämre rustad att stå emot andra sjukdomar. Särskilt bensköra personer som får läkemedel med bisfosfonater kan få problem med käkbensinfektioner.

Bli din egen hälsodetektiv
Många med kraftiga käksmärtor och infektioner i käkbenet blir bättre efter operation då inflammerat käkben tagits bort. Tyvärr kan besvären återkomma och en del personer kan behöva göra om operationen.

Då svenska tandläkare och Socialstyrelsen inte uppdaterar sig inom området är alltför många personer sjuka helt i onödan. För att bli frisk behöver man bli si egen hälsodetektiv. Via Tf kan du få mer tips och råd samt information om de få svenska tandläkare som är villiga att behandla käkbenet. Alternativet är att åka utomlands och behandlas av holistiska eller biologiska tandläkare, som känner till problemen med käkbensinflammationer liksom vilka risker rotfyllda tänder kan skapa.

Litteratur:
Chi, AC, Neville, BW, Damm, DD, Allen, CM & Bouquot, J: Oral and Maxillofacial Pathology, 2008.

Till Jerry Bouquots forskningsrapporter (Researchgate)
Till Johann Lechners forskningsrapporter (Researchgate)